Nombre Email Teléfono
¿Presenta dificultad y/o dolor al abrir la boca, masticar, tragar o hablar? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿La mandíbula se bloquea al realizar ciertos gestos? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Percibe ruidos en la mandíbula? (chasquidos, “clicks”, sonidos? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Suele sentir rigidez, tirantez o cansancio a nivel de rostro o mandíbula? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Tiene dolor en los oídos o alrededor de ellos? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Ha experimentado últimamente, perdida de audición o sensación de “oído tapado”, pitidos o zumbidos? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Tiene dolor alrededor de los ojos, mandíbula o mejillas? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Tiene habitualmente dolor de garganta sin infección y/o otra causa aparente? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Tiene dolor detrás de los ojos o especial sensibilidad a la luz? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Tiene dolor en frente o sienes? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Padece o ha padecido dolor en cuello, nuca u hombros? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Tiene vértigos o mareos de forma habitual? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Padece o ha padecido dolor en cara, dientes o lengua? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Padece o ha padecido dolores de cabeza/migrañas? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Tiene dolor súbito y punzante en la parte trasera de la cabeza o en la base de la nuca? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Siente el cuero cabelludo sensible al tacto? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Se ha sometido a tratamiento para estos dolores de cabeza? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Suele sentir las manos o los brazos adormecidos, sensación de entumecimiento o pesadez? —Por favor, elige una opción—SiNo
¿Ha sufrido recientemente algún golpe o traumatismo en cabeza, cara, cuello o mandíbula? —Por favor, elige una opción—SiNo
Añada cualquier tipo de información relacionada con este problema que considere de interés